本報(bào)訊(記者 胡夢(mèng) 通訊員 高翔)從今年1月1日起,我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始執(zhí)行國家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,患者廣泛關(guān)注的電子病歷首次明確與紙質(zhì)病歷具有同等效力。同時(shí),紙質(zhì)病歷的啟封、復(fù)制、封存也都要求患者或家屬在場確認(rèn)方可進(jìn)行。
經(jīng)驗(yàn):給電子病歷“上鎖”防篡改
記者了解到,新規(guī)是在2002年公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》基礎(chǔ)上修改的,新版規(guī)定首次明確了電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。據(jù)悉,江城三甲醫(yī)院目前都在試行電子病歷,但都是基于各自醫(yī)院的系統(tǒng),因此管理上各有不同。
基于電子病歷的特殊性,大多數(shù)患者對(duì)電子病歷的保密性有擔(dān)憂。“紙質(zhì)病歷至少篡改了還有痕跡,電子病歷怎么保證不被篡改呢?”對(duì)此,記者采訪了中南醫(yī)院,2010年開始,該院電子病歷上線,在我省使用電子病歷時(shí)間最長。
該院信息中心主任肖輝介紹,該院采取的是CA身份認(rèn)證系統(tǒng),所有病歷都進(jìn)行加密,登錄、書寫、修改均有記錄,醫(yī)生、患者都可查詢,同時(shí)采取多級(jí)監(jiān)控,主任可以查詢下一級(jí)醫(yī)師。根據(jù)要求,醫(yī)院還要將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián),使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。
同時(shí)規(guī)定,除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員,以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
新規(guī):病歷復(fù)制須患者現(xiàn)場確認(rèn)
如何防止患者病歷被患者以外的人復(fù)制作他用?根據(jù)新規(guī),患者出院后,醫(yī)院要將其紙質(zhì)病歷封存30年,并由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。由于各種需要進(jìn)行病歷復(fù)制時(shí),新規(guī)對(duì)流程有了詳細(xì)規(guī)定。
首先,患者或家屬應(yīng)提交申請(qǐng),附上有關(guān)證明材料和證件,然后醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,由指定部門通知病案管理部門送至指定地點(diǎn),并在申請(qǐng)人在場時(shí)復(fù)制,確認(rèn)無誤后,加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。啟封、封存病歷時(shí)也須患者或其代理人在場共同實(shí)施。